Fülle den unten beigefügten Fragebogen, und wir nehmen mit dir Kontakt auf


1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)


Name:



Vorname:



Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Fax:
E-mail:

2. Angaben zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)


Name/Vorname:
Geburtsdatum:
Größe:
Gewicht:
Personalausweis Nr.:
Straße, Nr.:



PLZ, Ort:

Hausarzt:


Name:
Anschrift:
Telefon:

3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit


Pflegestufe:

keine Pflegestufe

beantragt:

0123

Härtefall:

0123

Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)?

altersbedingte GehschwächeDiabetesDemenzOsteoporoseHerzinsuffizienzchronische DurchfälleDepressionInkontinenzAsthmaschlaganfallre.li.Diabetes insulinpflichtigAlzheimerRheumaHypertonieTumormultiple Sklerosebeginnende DemenzDekubitusHerzrhythmusstörungAllergienParkinsonStoma (Anus praeter)Herzinfarkt

Sonstige Beeinträchtigen:







Grundsätzliche Fragen

Its der Patient bettlägerig?

janein

Wird der Patient im Bett gewaschen?

janein

Braucht der Patient Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl?

janein

Hilft Patient beim Transfer aktiv mit?

janein

Leidet der Patient an Schlafstörungen?

janein

Leidet der Patient an ansteckenden Krankheiten?

janein

Wohnt der Patient alleine?

janein

Falls"nein", wie viele Personen leben im Haushalt?

Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?

janein

Ist der Patient Raucher?

janein

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

janein

Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?

janein

Wie oft täglich?

Für welche Tätigkeiten?



3.1 Kommunikation / Orientierung


Hören

uneingeschränktuneingeschränkteingeschränkt

Sehen

uneingeschränktuneingeschränkteingeschränkt

Sprechen

uneingeschränktuneingeschränkteingeschränkt

Zeitlich

uneingeschränktuneingeschränkteingeschränkt

Örtlich

uneingeschränktuneingeschränkteingeschränkt

Persönlich

uneingeschränktuneingeschränkteingeschränkt

Bemerkungen:

Hilfsmittel

BrilleHörgerätSonstige



3.2 Motorik (Bewegungs fähigkeiten)


Gehen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Stehen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Sitzen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Liegen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Bemerkungen:

Hilfsmittel

StockNachtstuhlRollatorRollstuhlPflegebettDekubitusmatratzeBadewannenliftSonstige



3.3 Hygiene


Duschen / Baden

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Hautpflege

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Mundpflege / Zahnprotese

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Haarpflege

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Intimpflege

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Handpflege

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Fußpflege

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Rasieren

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt



3.4 Essen und Trinken


Essen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Trinken

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Kauen und Schlucken

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

PEG Sonde

janein

Ernährungszustand

NormalKachektischAdipösExsikkiert

Kostform / Diät

NormalVollwertVegetarischSonderkostDiabeteskost

Trinkmenge

NormalWenigViel

Bemerkungen:



3.5 Exkretion/Ausscheidung


Urininkontinenz

jagelegentlichnein

Stuhlinkontinenz

jagelegentlichnein

Blasenkatheter

janein

Suprapubischer Katheter

janein

Urinflasche

janein

Windeln

janein

Vorlagen

janein



3.6 Sich kleiden


Ankleiden

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Auskleiden

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt



3.7 Ruhen und Schlafen


Einschlafen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Durchschlafen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Medikation:

Bemerkungen (wie oft steht der Patient jede Nacht auf und warum?)



3.8 Sich beschäftigen


Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt?

ErgotherapieMusiktherapieBeschäftigungstherapieLogopädieKrankengymnastik

Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person:

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernold, zurückhaltend, lieb etc.):



4. Angaben zur Betreuungskraft


Gewünscht wird:

FrauMannirrelevant

Alter:

20-30J.30-40JNichtraucherRaucherirrelevant

Kräftige Person:

janein

Führerschein:

janein

Kann dem Personal ein separates Zimmer zum Verfügung gestellt werden?

janein



5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft


kocheneinkaufen gehenWäsche waschenPflege der Zimmerpflanzenbügelnspazieren gehenReinigung des ArbeitsplatzesAuto fahrenArztbesuchegemeinsame AusflügeFreizeitgestaltungFenster putzenHaustiere versorgenGarten arbeit

welche weiteren Tätigkeiten?



6.Beschreibung der Unterkunft


Die zu betreuende(n) Persone(n) lebt / leben:

in einem Hausin einer Wohnungmit Garten

Flatrates nach Polen

janein

Zimmerausstattung der Betreuungskraft:

eigenes BadBettTischSchrankRadioTVInternetzugangComputer

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

ca. 10Minca. 20Min.ca. 30Min.



7. Wie sind Sie auf Seniorenkomfort aufmerksam geworden?


SeniorenbüroFamilie / BekannteInternetKrankenhausArztSonstiges

Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten?

E-mailTelefonPost

Haben Sie noch Fragen oder Anregungen?




Ihre Angaben und informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an dritte weitergeleitet. Bittr senden Sie dieses Formular per Fax, E Mail oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind, ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbritung der interessentenan frage durch SeniorenKomfort kontaktiret zu werden.
ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die Seniorium24

8. Varaussichtlicher Beginn des Einsatzes:




9. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese


der/die Pflegebedürftigeein(e) Angehörige(r) / BezugspersonPflegekraft (z.B. Pflegedienst)




10. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese


KlientAngehörige / BezugspersonPflegekraft (z.B. Pflegedienst)

Ort, Datum
Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigen:
Unterschrift der SENIORUM 24






LEGALITÄT

Seniorium24

der Fragebogen